Cerebrovasculair accident

Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht. Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.

Cerebrovasculair accident
Hersendeel met infarct in het ACM-stroomgebied
Synoniemen
Nederlands	Beroerte
Coderingen
ICD-10	I61 - I64
ICD-9	435-436
OMIM	601367
DiseasesDB	2247
MedlinePlus	000726
eMedicine	neuro/9emerg/558 emerg/557 pmr/187
Portaal    Geneeskunde

Een cerebrovasculair accident of cerebrovasculaire aandoening (CVA), in de volksmond beter bekend als beroerte, attaque en apoplexie, is een acute medische aandoening waarbij er een plotselinge verstoring van de doorbloeding van de hersenen plaatsvindt. Er zijn twee hoofdtypen CVA: ischemisch CVA, waarbij een bloedvat wordt afgesloten en de doorbloeding wordt gestaakt, en hemorragisch CVA, waarbij een bloeding plaatsvindt. Het uiteindelijke resultaat van beide typen is dat de hersenen niet goed meer functioneren.

Een CVA kan worden gekenmerkt door verschillende symptomen, waaronder gevoelsverlies en/of verlamming in één lichaamshelft, moeite met het begrijpen of produceren van taal, een draaierig gevoel, of halfzijdig zichtverlies. De symptomen treden vaak kort na de beroerte op. Als deze minder dan één à twee uur duren, spreekt men van een transient ischemic attack (TIA) of mini-beroerte.

De belangrijkste risicofactor voor CVA is hoge bloeddruk. Andere factoren die de kans op een CVA vergroten, zijn roken, obesitas, een te hoog cholesterolgehalte, diabetes mellitus, een geschiedenis met TIA's en boezemfibrilleren.

Naar schatting zijn er in Nederland 174.000 mensen die leven met de gevolgen van een CVA. CVA is een belangrijke doodsoorzaak en tevens een belangrijke oorzaak van invaliditeit.

Indeling

CT-scan van een brein met een ischemische beroerte in de rechter hemisfeer.

CVA's kunnen worden ingedeeld in twee categorieën: herseninfarct en hersenbloeding. Een herseninfarct, of ischemische beroerte, ontstaat wanneer de bloedtoevoer aan het brein wordt onderbroken. Een hersenbloeding, of hemorragische beroerte, kan ontstaan doordat een bloedvat scheurt of door een malformatie. Bij ongeveer 87% van de beroertes, betreft het een ischemische beroerte, de rest zijn hersenbloedingen. Er kunnen bloedingen ontstaan in de ischemische gebieden, dit wordt "hemorragische transformatie" genoemd. Het is niet bekend hoeveel hemorragische beroertes beginnen als ischemische beroerte.

Definitie

In de jaren 70 werd beroerte door de Wereldgezondheidsorganisatie gedefinieerd als een "neurologisch beperking door een cerebrovasculaire oorzaak die langer dan 24 uur duurt, of binnen 24 uur door overlijden wordt onderbroken". De tijdspanne van 24 uur is willekeurig gekozen en wordt ook gebruikt om een beroerte te onderscheiden van een TIA.

CVA-varianten

Een TIA is een minder ernstige vorm van beroerte, waarbij de symptomen binnen 24 uur volledig verdwijnen.

De term RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficit) vormt een gradatie tussen een TIA en een CVA. De symptomen van een RIND zouden volledig verdwijnen, maar hier langer dan 24 uur over doen. De term is echter nooit veelvuldig gebruikt geweest, mede aangezien onderzoek aangetoond heeft dat er wel degelijk blijvende neurologische schade is na een RIND. Elke RIND dient dus als een CVA beschouwd te worden.

Ischemische beroerte

Zie Herseninfarct voor het hoofdartikel over dit onderwerp.

Bij een ischemische beroerte neemt de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen af, wat leidt tot een verstoring van de hersenfuncties in het getroffen gebied. Er zijn vier redenen waarom een ischemische beroerte kan plaatsvinden:

1. Trombose (blokkade van een bloedvat door een lokaal gevormde bloedprop),
2. Embolie (blokkade door een embolus uit een ander deel van het lichaam),
3. Systemische hypoperfusie (algemene afname in bloedtoevoer, bijvoorbeeld bij shock), of
4. Sinustrombose.

Een beroerte zonder duidelijke oorzaak wordt "cryptogeen" (door onbekende oorzaak) genoemd. 30 tot 40% van alle ischemische beroertes zijn cryptogeen.

Hemorragische beroerte

Zie Hersenbloeding voor het hoofdartikel over dit onderwerp.

CT-scan van een intraparenchymale bloeding (onderste pijl) met oedeemvorming eromheen (bovenste pijl)

Er bestaan twee hoofdtypen hemorragische beroertes:

1. Intracerebrale bloeding, waarbij de bloeding in het brein ontstaat, bijvoorbeeld wanneer een ader knapt. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen een intraparenchymale bloeding (bloeding in het functionele hersenweefsel) of intraventriculaire bloeding (bloeding in het ventrikelstelsel).
2. Subarachnoïdale bloeding, waarbij de bloeding buiten de hersenen, maar wel binnen de schedel ontstaat, te weten tussen het spinnenwebvlies en het zachte hersenvlies (de binnenste en zachtste van de drie hersenvliezen die om het brein heen zitten).

Deze twee typen hemorragische beroertes zijn tevens vormen van intracraniale bloeding, waarbij de bloeding plaatsvindt in het "cranium", het deel van de schedel waar de hersenen in liggen. De andere vormen van intracraniale bloeding, zoals epiduraal hematoom (bloeding tussen de schedel en het harde hersenvlies, het buitenste hersenvlies) en subduraal hematoom (bloeding in de ruimte onder het harde hersenvlies), worden niet als "hemorragische beroerte" beschouwd.

Verschijnselen

De verschijnselen die kunnen optreden en in hoeverre ze zich weer herstellen, is afhankelijk van het type CVA, het hersengedeelte dat beschadigd is en de grootte van het aangedane gebied. Een aantal van de mogelijke verschijnselen is:

• verlamming van één helft van het lichaam (bij CVA in de linkerhersenhelft → verlamming in rechterlichaamshelft, en andersom). Zie ook hemiplegie.
• spasticiteit en spasme van één helft van het lichaam of een been of arm.
• uitval van een van de gezichtsvelden. Ook dubbelzien (diplopie) komt voor.
• geheugenstoornissen, concentratiestoornissen, gebrek aan initiatief/interesse.
• epileptische aanvallen van het gehele lichaam of een gedeelte van het lichaam.
• afasie: spraak- en begripsproblemen door aantasting van het taalgevoel.
• dysartrie: spraakproblemen door uitval van de mond- en keelspieren.
• dysfagie: moeilijkheden met kauwen/slikken.
• gedrag en emotie kunnen veranderen (bijvoorbeeld het optreden van agressie en seksuele ongeremdheid).
• duizeligheid, verstoord evenwicht.
• incontinentie, moeite met het ophouden van urine en feces.
• hoofdpijn die zeer hevig kan zijn.
• migraine: een verhoogde frequentie of ernst van migraineaanvallen kan een voorbode (prodromaal) zijn voor een CVA.

Bij een CVA in de taaldominante hersenhelft (bij 95% van de bevolking is dat de linkerhersenhelft) kan afasie optreden (bijvoorbeeld: niet meer kunnen praten of woorden niet kunnen begrijpen). Men kan moeite krijgen met het herkennen van dingen, alsmede met alledaagse handelingen.

Bij een CVA in de niet-taaldominante hersenhelft (bij 95% de rechterhersenhelft) kunnen er emotionele veranderingen optreden: overschatting van het eigen kunnen, impulsief gedrag en een verstoord inzicht in de eigen emoties. Ook ontstaan er vaak moeilijkheden met het inschatten van ruimte en tijd.

Herkennen van een CVA

Omdat de hersenen slechts een korte tijd zonder zuurstof kunnen is het belangrijk om snel te handelen als iemand een CVA heeft. Daarom is het goed om de waarschuwingstekenen zelf te kennen, zodat de hulpdiensten snel gewaarschuwd kunnen worden wanneer een CVA optreedt.

Zelfs als de waarschuwingstekens slechts enkele minuten duren is het zinvol om direct medische hulp te zoeken. Een zesde van de patiënten met een CVA heeft in de voorafgaande dagen tot weken een 'waarschuwing' gehad in de vorm van een TIA (voorbijgaande ischemische aanval). Als de oorzaak van een TIA tijdig opgespoord wordt kan de kans op een CVA in veel gevallen worden verminderd.

De FAST-test

De FAST-test (Face-Arm-Speech-Time-test) is een snelle test om een CVA bij iemand te herkennen. Hieronder staat aangegeven hoe deze test wordt uitgevoerd:

• Face (gezicht): vraag aan de persoon om te lachen of de tanden te laten zien. Als de mond scheef staat of een mondhoek naar beneden hangt, kan dit duiden op een CVA.
• Arm (arm): vraag aan de persoon om beide armen op te tillen en voor zich uit te strekken met de binnenzijde van de hand naar boven. Als een arm wegzakt of rondzwalkt kan dit duiden op een CVA. Vraag aan de persoon om de ogen te sluiten, dit voorkomt dat men visueel gaat corrigeren als een arm begint weg te zakken.
• Speech (spraak): vraag aan de persoon of aan omstanders of er verandering in het spreken is opgetreden. Als de persoon onduidelijk begon te spreken of niet meer uit de woorden kon komen, kan dit duiden op een CVA. Ook kan de persoon gevraagd worden tot 10 te tellen; wanneer hij getallen herhaalt, verkeerd uitspreekt of bij een bepaald getal blijft steken, kan dit het gevolg zijn van een CVA.
• Time (tijd): Probeer van de persoon zelf, indien deze nog kan spreken, of van omstanders te weten te komen hoelang deze verschijnselen zich al voordoen. Dit is van belang voor de hulpdiensten in verband met de verdere behandeling van het CVA.

Hoe eerder een CVA behandeld wordt, hoe groter de kans is op herstel.

Risicofactoren

Beïnvloedbare risicofactoren

• hypertensie (hoge bloeddruk)
• diabetes mellitus (suikerziekte)
• specifieke hartritmestoornissen: boezemfibrilleren en sick sinus syndrome
• bepaalde hartaandoeningen zoals hartkleplijden en endocarditis
• stoornissen in de cholesterolhuishouding: een verhoogd LDL-cholesterol is een risicofactor voor ischemisch CVA maar lijkt juist risicoverlagend te werken voor hemorragisch CVA. Hoge HDL-cholesterolspiegels lijken het risico op hemorragisch CVA te vergroten.
• atheromatose ('aderverkalking')
• roken (nog gevaarlijker in combinatie met de anticonceptiepil)
• hyperhomocysteïnemie
• aandoeningen van de perifere bloedvaten, zoals etalagebenen (indirect beïnvloedbaar door bestrijding risicofactoren)
• eerder doorgemaakt CVA of TIA (indirect beïnvloedbaar door bestrijding risicofactoren)
• een te lage inname van magnesium. Met een verhoging van de magnesiuminname met 100 mg per dag daalt de kans op een beroerte met 8 procent.
• in een grootschalig epidemiologisch onderzoek bleek de consumptie van rood vlees ook geassocieerd met een verhoogd risico op CVA bij mannen. Eerder bleek een dergelijk verband ook al bij vrouwen.

Onbeïnvloedbare risicofactoren

• leeftijd (hoe ouder men wordt hoe hoger de kans op een CVA)
• geslacht (volgens de statistieken hebben mannen meer kans op een CVA dan vrouwen)
• familiaire voorgeschiedenis (erfelijkheid)

Geslachtsspecifieke risicofactoren

• Hypertensieve ziekten tijdens de zwangerschap verhogen het risico op een herseninfarct
• Late menopause en zwangerschapshypertensie verhogen het risico op een hersenbloeding
• Ovariëctomie, hypertensieve ziekten tijdens de zwangerschap, vroeggeboorte en doodgeboorte verhogen het risico op een cerebrovasculair accident.
• Hysterectomie is mogelijk beschermend voor het krijgen van een cerebrovasculair accident.
• Androgeendeprivatietherapie verhoogt het risico op een herseninfarct
• Androgeendeprivatietherapie en erectiele disfunctie verhogen het risico op een cerebrovasculair accident.

Ontstaan van cerebrovasculaire accidenten

Ischemisch CVA

Ischemische CVA's (herseninfarcten) ontstaan door een plotseling verminderde bloedtoevoer naar een gedeelte van de hersenen. Dit kan op verschillende manieren, onder andere:

• kleine bloedvaatjes in de hersenen zelf kunnen verstopt raken. Dit duidt men aan met de Engelse benaming small vessel disease. Een van de oorzaken hiervan is beschadiging van deze bloedvaatjes door langdurige hoge bloeddruk. Een andere oorzaak is aderverkalking van de kleine vaten (microatheroma).
• in een van de grotere aanvoerende bloedvaten, zoals een halsslagader, kan als gevolg van aderverkalking of dissectie een stolsel (trombus) ontstaan en de bloedtoevoer afsluiten.
• in het hart kan zich een stolsel vormen (bijvoorbeeld als gevolg van atriumfibrilleren of een ontsteking van het hart) dat vervolgens door de bloedstroom naar de hersenen wordt vervoerd en daar een afsluiting veroorzaakt.
• door een plotselinge lage bloeddruk of door ernstige vernauwing van een slagader kan het vóórkomen dat zuurstofrijk bloed onvoldoende weet door te dringen naar de hersengebieden die aan het verste uiteinde van een bloedvat liggen. Dit veroorzaakt een zogenoemd waterscheidingsinfarct.
• bij sinustrombose kan de bloeddoorstroming van de hersenen zodanig belemmerd raken dat een herseninfarct ontstaat. Dit noemt men veneuze infarcering. Het principe is hetzelfde als bij een trombosebeen.
• door een verhoogde stollingsneiging of een ontsteking van de bloedvaten kunnen bloedvaten verstopt raken.

Hemorragisch CVA

Hemorragische CVA's (hersenbloedingen) ontstaan wanneer een bloedvat in de hersenen openbarst. Als dit gebeurt krijgen de hersencellen die normaal door dit bloedvat van bloed worden voorzien geen voedingsstoffen en zuurstof meer en sterven af. Het bloed dat uit het bloedvat vloeit duwt het normale hersenweefsel weg. Door de samendrukking van hersenweefsel dat hierdoor kan optreden treedt verdere beschadiging op. Belangrijke oorzaken van hersenbloedingen zijn hoge bloeddruk, afwijkingen van de bloedvaten zoals aneurysmata en AVM's, en hersentumoren.

Subarachnoïdale bloedingen, subdurale bloedingen en epidurale bloedingen worden doorgaans niet tot de cerebrovasculaire accidenten gerekend.

Depressie na CVA

Ongeveer 30 tot 40 procent van de mensen die een CVA of TIA hebben doorgemaakt wordt in de periode nadien depressief. De belangrijkste beïnvloedende factor is de totale duur en ernst van de impact die de CVA heeft op het dagelijkse leven van de patiënt. De prevalentie van deze depressieve episodes kent een piek 3 tot 6 maanden na de CVA, maar ze kunnen ook jaren later optreden. Het optreden van een depressie na een beroerte heeft een hogere sterfte en een grotere cognitieve achteruitgang tot gevolg.

Er wordt vooruitgang geboekt in de identificatie en behandeling van deze depressies. Verder onderzoek is echter noodzakelijk om het ontstaansmechanisme te identificeren. Verschillende klinische studies hebben aangetoond dat antidepressiva vaak werkzaam zijn in het verbeteren van de depressieve klachten. Er is sneller herstel en minder sterfte mogelijk.

Langdurige suppletie met foliumzuur, vitamine B6 en vitamine B12 blijkt de kans op depressie na een CVA of TIA met 50% te kunnen verlagen.

De verschijnselen van een depressie kunnen ook optreden door overbelasting. Deze overbelasting kan komen doordat de persoon met een doorgemaakt CVA (te snel) weer terug wil keren op zijn of haar oude niveau van functioneren (de lat (te) hoog legt). Langdurige overbelasting bij een toch al overbelast brein kan klachten/verschijnselen tot gevolg hebben die lijken op depressieklachten.

Externe links

• Wat is een beroerte? Belgian Stroke Council.